BPJS Kesehatan tidak menanggung seluruh kebutuhan pengobatan peserta Jaminan Kesehatan Nasional. Ada 21 kategori penyakit dan layanan yang dikecualikan, mulai dari tindakan estetika hingga kecelakaan yang sudah masuk jaminan program lain.
Peserta perlu memahami batas manfaat ini sebelum mendatangi fasilitas kesehatan. Kesalahan memilih layanan, fasilitas, atau prosedur dapat membuat pembiayaan tidak diproses melalui program jaminan kesehatan.
Kelompok Layanan yang Dikecualikan
| Kelompok | Nomor | Contoh kategori |
|---|---|---|
| Kondisi dan tindakan tertentu | 1-8 | Wabah, estetika, infertilitas, cedera akibat tindak pidana |
| Lokasi dan metode pelayanan | 9-15 | Pengobatan luar negeri, eksperimen, fasilitas tidak bekerja sama |
| Jaminan melalui pihak lain | 16-20 | Kecelakaan kerja, kecelakaan lalu lintas, program lain |
| Layanan di luar manfaat | 21 | Pelayanan yang tidak berhubungan dengan manfaat jaminan kesehatan |
Ketentuan pengecualian tersebut tercantum dalam Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. CNBC Indonesia mengutip daftar itu sebagai batas layanan yang tidak masuk penjaminan BPJS Kesehatan.
Daftar 21 Pengecualian Manfaat
1. Penyakit berupa wabah atau kejadian luar biasa. Kondisi yang ditetapkan sebagai wabah atau kejadian luar biasa tidak termasuk dalam manfaat BPJS Kesehatan.
2. Perawatan kecantikan dan estetika. Tindakan untuk tujuan kecantikan atau estetika, termasuk operasi plastik, tidak dijamin.
3. Perataan gigi. Perawatan meratakan gigi, seperti pemasangan behel, termasuk layanan yang dikecualikan dari penjaminan.
4. Penyakit akibat tindak pidana. Kondisi akibat penganiayaan atau kekerasan seksual disebut sebagai contoh dalam kategori ini.
5. Penyakit atau cedera akibat sengaja menyakiti diri sendiri. Pengecualian tersebut juga mencakup cedera yang timbul dari usaha bunuh diri.
6. Penyakit akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat. Pengobatan yang berkaitan dengan kondisi tersebut tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
7. Pengobatan mandul atau infertilitas. Pelayanan untuk penanganan infertilitas tidak termasuk dalam manfaat program.
8. Penyakit atau cedera akibat kejadian yang tidak dapat dicegah. Tawuran menjadi salah satu contoh kejadian yang disebut masuk kategori ini.
Pembatasan Berdasarkan Lokasi dan Prosedur
9. Pelayanan kesehatan di luar negeri. BPJS Kesehatan tidak menanggung tindakan medis yang dilakukan di luar wilayah Indonesia.
10. Pengobatan dan tindakan medis percobaan atau eksperimen. Layanan yang masih berkategori eksperimen tidak masuk cakupan jaminan.
11. Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum terbukti efektif. Pengecualian berlaku apabila efektivitas layanan belum dinilai melalui penilaian teknologi kesehatan.
12. Alat kontrasepsi. Penyediaan alat kontrasepsi tidak termasuk manfaat yang diberikan program.
13. Perbekalan kesehatan rumah tangga. Kebutuhan yang tergolong perbekalan kesehatan rumah tangga juga tidak dijamin.
14. Pelayanan yang tidak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Rujukan atas permintaan sendiri menjadi salah satu contoh layanan yang dapat masuk pengecualian ini.
15. Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Ketentuan ini dapat berbeda dalam keadaan darurat.
Layanan yang Menjadi Tanggungan Program Lain
16. Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja maupun hubungan kerja. Pembiayaannya menjadi tanggungan program jaminan kecelakaan kerja atau pemberi kerja.
17. Pelayanan akibat kecelakaan lalu lintas. Penjaminan dilakukan melalui program jaminan kecelakaan lalu lintas wajib sampai nilai yang dijamin sesuai hak kelas rawat peserta.
18. Pelayanan kesehatan tertentu terkait Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri. Kelompok layanan tertentu dalam lingkup tersebut tidak masuk manfaat BPJS Kesehatan.
19. Pelayanan kesehatan dalam rangka bakti sosial. Layanan yang diselenggarakan melalui kegiatan bakti sosial termasuk dalam daftar pengecualian.
20. Pelayanan yang telah ditanggung program lain. BPJS Kesehatan tidak membiayai kembali pelayanan yang sudah dijamin oleh program berbeda.
21. Pelayanan lain yang tidak berhubungan dengan manfaat jaminan kesehatan. Ketentuan ini mencakup layanan yang berada di luar ruang lingkup manfaat program.
Peserta tetap perlu memperhatikan prosedur rujukan dan status kerja sama fasilitas kesehatan sebelum menjalani perawatan. Langkah tersebut penting agar layanan yang membutuhkan penjaminan dapat diproses sesuai ketentuan manfaat jaminan kesehatan.
