Dorongan agar klaim asuransi kesehatan diputuskan dengan dasar medis kembali menguat di tengah tekanan biaya layanan kesehatan dan tingginya beban klaim di industri. Perhimpunan Dokter Pembiayaan Jaminan Sosial dan Perasuransian Indonesia atau Perdokjasi menilai proses penentuan klaim tidak cukup hanya bertumpu pada urusan administrasi.
DPM Diminta Jadi Penengah Independen
Ketua Pengurus Pusat Perdokjasi, Wawan Mulyawan, menilai Dewan Penasihat Medis atau DPM perlu diperkuat agar bisa berperan sebagai penengah yang independen. Menurut dia, posisi itu penting supaya keputusan klaim tidak condong ke kepentingan salah satu pihak secara berlebihan.
Wawan menegaskan bahwa perlindungan peserta dan keberlanjutan industri asuransi harus berjalan seimbang. Ia menyampaikan bahwa beban klaim yang tidak terkendali juga bisa menekan industri, sehingga diperlukan mekanisme yang mampu menjaga keseimbangan tersebut.
“Industri juga terbebani oleh klaim yang tidak terkendali. Perlindungan peserta dan keberlanjutan industri adalah dua sisi mata uang yang tidak dapat dipisahkan. DPM hadir untuk menjadi penjembatan dan penjamin keseimbangan itu,” kata Wawan Mulyawan.
Penilaian Klaim Tidak Cukup Administratif
Perdokjasi menekankan bahwa setiap klaim kesehatan semestinya dinilai berdasarkan pertimbangan medis yang profesional. Langkah ini dianggap penting karena keputusan klaim menyangkut hak peserta sekaligus beban perusahaan asuransi.
Dalam pandangan organisasi itu, jika klaim hanya diproses dari sisi dokumen, maka risiko ketidakadilan akan muncul. Karena itu, objektivitas medis dinilai harus menjadi dasar utama agar proses pembayaran berjalan tepat dan kepercayaan publik tetap terjaga.
Tekanan Klaim Masih Tinggi
Kebutuhan akan pengawasan medis yang kuat juga terlihat dari data Otoritas Jasa Keuangan. Per Januari 2026, rasio klaim asuransi kesehatan tercatat 40,85 persen pada sektor asuransi jiwa dan 17,75 persen pada asuransi umum.
Angka tersebut menunjukkan beban klaim yang tidak ringan bagi industri. Situasi ini membuat proses penilaian klaim perlu dilakukan lebih ketat agar setiap pengajuan benar-benar sesuai indikasi medis dan tidak memunculkan beban yang tidak semestinya.
Sejalan dengan Penguatan Aturan OJK
Dorongan Perdokjasi juga berjalan seiring dengan penerapan Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2025 yang berlaku efektif sejak Maret 2026. Aturan ini diarahkan untuk memperkuat ekosistem asuransi kesehatan nasional melalui pengaturan yang lebih ketat atas produk, manfaat, dan pengendalian risiko klaim.
OJK mewajibkan perusahaan menyediakan produk tanpa fitur pembagian risiko. Lembaga itu juga menetapkan ketentuan biaya co-payment dan deductible tahunan demi menjaga transparansi manfaat bagi pemegang polis dan menahan laju beban klaim.
Pokok Dorongan Perdokjasi
- Klaim harus dinilai dengan dasar medis yang objektif.
- DPM perlu diperkuat sebagai penengah independen.
- Hak peserta harus diproses adil dan tepat waktu.
- Industri perlu dilindungi dari pembayaran klaim yang tidak semestinya.
- Transparansi diperlukan untuk menjaga kepercayaan publik.
Direktur Eksekutif DPM Perdokjasi, Dian Budiani, menegaskan bahwa fungsi DPM tidak boleh berhenti pada urusan administrasi. Ia menilai prinsip ilmu kedokteran harus tetap menjadi dasar agar hak peserta terpenuhi tepat waktu tanpa menimbulkan klaim yang tidak layak.
“Dengan mekanisme ini, peserta mendapatkan haknya secara adil dan tepat waktu, sementara industri terhindar dari pembayaran klaim yang tidak semestinya. Keputusan medis yang tegak adalah fondasi kepercayaan publik,” ujar Dian Budiani.
Di tengah inflasi biaya medis dan dinamika klaim yang semakin kompleks, Perdokjasi melihat keputusan medis yang kuat sebagai faktor penting bagi stabilitas asuransi kesehatan. Sistem yang adil, transparan, dan berbasis ilmu kedokteran dinilai menjadi kunci agar peserta tetap terlindungi dan industri tetap berkelanjutan.
