Fraud dalam klaim asuransi kesehatan kini tidak lagi bergerak dengan pola yang mudah dibaca. Industri asuransi dan layanan kesehatan harus merespons dengan sistem yang lebih cepat, karena cara lama sudah tidak cukup untuk mengejar variasi kecurangan yang makin kompleks.
Tekanan ini terasa kuat di Indonesia, seiring pasar asuransi kesehatan yang masih punya ruang pertumbuhan besar. Di saat peluang membesar, titik rawan ikut bertambah, terutama pada klaim yang melibatkan banyak pihak dan proses verifikasi yang panjang.
Kecurangan Tidak Lagi Sederhana
Chair of the Board of Directors ACFE Indonesia Chapter, Hery Subowo, menegaskan bahwa Survei Fraud Indonesia 2025 menunjukkan pola fraud klaim kesehatan semakin beragam. Bentuknya mencakup manipulasi diagnosis, klaim berulang, dan penyalahgunaan identitas peserta.
Ia menilai pengawasan tidak bisa lagi mengandalkan cara manual semata. Verifikasi, audit, dan validasi klaim perlu diperketat agar indikasi kecurangan bisa terlihat sejak awal.
Hery juga menyoroti perlunya pemantauan yang lebih modern untuk membaca pola tidak wajar lebih cepat. Analitik data, kecerdasan buatan, dan pemantauan real-time dinilai dapat membantu menahan kerugian sebelum membesar.
Dampaknya Lebih Luas dari Kerugian Finansial
Vice President Director Prudential Indonesia, Vikas Sinha, melihat fraud asuransi kesehatan bukan sekadar persoalan administrasi atau kebocoran biaya. Menurut dia, praktik ini juga menggerus kepercayaan nasabah dan dapat melemahkan ketahanan sistem keuangan masyarakat dalam jangka panjang.
Vikas menilai penanganan fraud harus diposisikan sebagai pilar utama keberlanjutan industri. Tanpa pengawasan yang kuat, beban biaya klaim berisiko terus naik dan ekosistem layanan kesehatan ikut terdampak.
Pandangan itu menjadi penting karena pasar asuransi kesehatan di Indonesia masih berkembang. Semakin besar pertumbuhan, semakin banyak pula ruang yang bisa dimanfaatkan untuk kecurangan jika pengawasan tidak ikut ditingkatkan.
Celah Muncul di Banyak Titik Layanan
Direktur Sumber Daya Manusia dan Umum BPJS Kesehatan, Vetty Yulianty Permanasari, menyampaikan bahwa fraud masih ditemui di lapangan dalam berbagai bentuk. Di antaranya klaim layanan yang tidak diberikan, penggunaan obat atau alat kesehatan berlebihan, serta penjiplakan klaim.
BPJS Kesehatan mendorong pencegahan secara menyeluruh melalui penguatan manajemen risiko, peningkatan kompetensi sumber daya manusia, kepatuhan mitra, dan pemanfaatan sistem deteksi berbasis data. Pendekatan ini dinilai penting karena fraud di sektor kesehatan sering muncul dalam proses yang melibatkan banyak pihak.
Saat verifikasi lemah, celah penyimpangan dapat masuk dari berbagai titik dalam rantai layanan. Kondisi itu membuat deteksi dini menjadi semakin penting, apalagi ketika proses klaim makin kompleks dan ekosistem layanan terus berkembang.
Teknologi Jadi Bagian Inti Pengawasan
Prudential Indonesia menyebut telah memperkuat sistem deteksi kecurangan dengan mengintegrasikan kecerdasan buatan, otomatisasi, dan analitik data dalam pengelolaan klaim. Tujuannya agar pola kecurangan bisa dikenali lebih cepat dan penanganannya menjadi lebih akurat.
Perusahaan juga menjalankan program tahunan Risk Awareness Series 2026 untuk memperkuat tata kelola. Program ini dirancang untuk meningkatkan literasi anti-fraud, membangun budaya sadar risiko, dan menegaskan komitmen bisnis yang berintegritas.
Direktur Kepatuhan dan Manajemen Risiko Prudential Indonesia, Maria Rosalinda, mengatakan program tersebut penting agar seluruh karyawan memiliki pemahaman yang sama dalam mengenali dan mencegah potensi fraud sejak dini. Ia menekankan pentingnya membangun ekosistem asuransi kesehatan yang bersih, berkelanjutan, dan tepercaya bagi masyarakat Indonesia.
Pengawasan Menjadi Kebutuhan Mendesak
Gabungan tata kelola yang kuat, pengawasan ketat, dan teknologi berbasis data kini dipandang sebagai cara paling relevan untuk menjaga kualitas layanan. Di tengah potensi pertumbuhan industri yang besar, kebutuhan memperkuat deteksi fraud justru semakin mendesak.
Bagi pelaku industri, fraud tidak lagi bisa ditangani dengan prosedur lama. Semakin rumit ekosistem layanan kesehatan, semakin besar tuntutan untuk membangun sistem yang mampu memeriksa klaim lebih cepat, lebih presisi, dan lebih siap menghadapi pola kecurangan yang terus berubah.